IL RAPPORTO TRA I SERVIZI PSICHIATRICI ...

Con la legge 833/78 si è disposto il passaggio delle competenze in materia di assistenza psichiatrica alle Regioni, prevedendo la creazione da parte di queste di un servizio territoriale articolato in Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) cui fanno capo tutte le attività di assistenza psichiatrica, ospedaliere e non, organizzate dalla Regione.

Il dipartimento di salute mentale, incardinato nell’azienda USL, rappresenta la forma organizzativa che meglio risponde alle esigenze di garantire l’unitarietà della programmazione e gestione delle attività in psichiatria e la pari dignità dei compiti operativi nelle diverse sedi di intervento dell’USL, in armonia con i principi fissati dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale[1].

Al DSM sono demandati: compiti di programmazione dei progetti terapeutici e di risocializzazione; il coordinamento della gestione dei poli operativi; l’integrazione col servizio ospedaliero, con la medicina di base, con i servizi per le tossicodipendenze e con i servizi di assistenza agli anziani; il collegamento con l’associazionismo dei familiari, con le cooperative sociali ed il volontariato; la prevenzione e la gestione delle crisi; i tirocini professionali delle varie figure professionali; le prestazioni degli obiettori di coscienza e di volontari, etc.

Il DSM rappresenta in sostanza il modello d’intervento territoriale, integrato con l’organizzazione di servizi diversi, che dovrebbe essere in grado di assicurare unitarietà e continuità terapeutica.

A tal fine dispone di strumenti organizzativi utilizzati in comune da tutti i servizi che vi afferiscono (archivio, sistema informativo, etc.) ed è coordinato da un medico psichiatra.

L’organico del dipartimento è formato dall’insieme delle équipes dei vari servizi che, pur mantenendo unicità organica e funzionale, lavorano nella propria autonomia e specificità.

Afferiscono al dipartimento i seguenti servizi con i rispettivi parametri d’utenza territoriale: Centro di Salute Mentale (CSM), Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), Comunità terapeutica (CT), Pronto soccorso psichiatrico, Day-hospital, Centro diurno, Servizio di psicologia, Servizio di sociologia.

Il Centro di Salute Mentale (CSM) è il perno del sistema assistenziale psichiatrico, per il suo incardinamento nel territorio del Distretto Sanitario, cui competono le attività ricadenti nel proprio territorio, in cooperazione con i servizi ospedalieri e con quelli socio-assistenziali. Attua prestazioni assistenziali nell’ambito delle attività psichiatriche di prevenzione, cura e riabilitazione, anche semiresidenziali (Centri diurni), garantisce interventi terapeutici (Day-hospital), ambulatoriali, domiciliari.

Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) è l’unità ospedaliera psichiatrica che provvede alla terapia, in condizioni di degenza, di pazienti accolti in regime di ricovero volontario e/o di ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO). Deve essere collocato in una struttura ospedaliera pubblica presso la quale esista il Dipartimento di emergenza e accettazione e disporre di un numero ridotto di posti letto.

Il Pronto Soccorso Psichiatrico Ospedaliero provvede, nelle situazioni di emergenza, alla assistenza ai pazienti per i quali sia necessario trattamento immediato in condizione di degenza in collaborazione con il Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA).

Il Day-hospital è una struttura semiresidenziale in cui vengono attuati programmi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine programmati dal CSM per pazienti con patologia sub-acuta aventi necessità di intervento farmacoterapeutico e psicoterapeutico-riabilitativo. Ha la funzione di evitare ricoveri a tempo pieno nonché di limitarne la durata quando questi si rendono indispensabili. Costituisce, pertanto, un prototipo di struttura intermedia le cui funzioni non sono solo quelle di accompagnare i pazienti nel percorso di uscita da una situazione di scompenso e favorirne il reingresso nella società, ma di realizzare strutturalmente e funzionalmente un’area terapeutica a cui i pazienti accedono anche direttamente secondo i programmi del CSM.

Il Centro diurno (CD) è una struttura semiresidenziale con funzioni terapeutiche-riabilitative, compreso l’intervento farmacologico, tese a prevenire e contenere il ricovero. Si configura come uno spazio in cui l’équipe operante offre strumenti e opportunità per attivare, sperimentare ed apprendere idonee modalità di contatto interpersonale nella forma di rapporti individuali e di gruppo.

Dovrebbe comprendere anche una gamma di programmi occupazionali volti all’apprendimento di specifiche competenze utilizzabili in senso lavorativo, per individuare le risorse personali e le attitudini di ogni singolo utente e progettare per ciascuno programmi adeguati.

Le strutture residenziali sono destinate a soddisfare i bisogni di assistenza di lungo periodo e la domanda di residenzialità protetta e semiprotetta. Si respingono soluzioni che prevedano eccessive concentrazioni di popolazione assistita e una residenzialità in cui non sia garantita una adeguata assistenza medico-psico-sociale; l’accesso può avvenire solo sulla base di uno specifico programma concordato fra i servizi, i pazienti ed i familiari.

Esse potranno pertanto ospitare per periodi medio-lunghi, pazienti in trattamento riabilitativo che necessitano dell’intermediazione dell’assistenza psichiatrica per lo svolgimento delle attività di vita quotidiana. I presidi dell’area residenziale potranno essere garantiti sia direttamente dal servizio pubblico, sia dalla partecipazione del privato o di associazioni di volontariato familiare, attraverso un rapporto di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale.

In questi casi, essi saranno sottoposti alla programmazione, al controllo e alla verifica di qualità da parte della Direzione del Dipartimento e la presa in carico dei pazienti potrà avvenire solo su indicazione del Dipartimento stesso.

La Comunità protetta è una struttura destinata a pazienti provenienti dagli aboliti ospedali psichiatrici, pertanto non è possibile l’ammissione di nuova utenza. Funzionerà fino al completamento del processo riabilitativo, o al raggiungimento delle capacità di usufruire dei programmi riabilitativi di altri servizi del DSM.

La Comunità terapeutica è prevalentemente destinata alla nuova utenza, proveniente dal territorio; dovrebbe accogliere un numero ristretto di pazienti. Potranno attivarsi piccole comunità sperimentali per giovani psicotici[2].

Anche la giurisprudenza ha ormai affermato che è ormai "al tramonto, a seguito della legge 180/78, quella visione della malattia mentale che si traduce nell’assistenza del malato estrinsecantesi fondamentalmente nella vigilanza stretta del medesimo al fine di impedire che possa arrecare danno a se stesso o agli altri e prevalendo ormai un’assistenza principalmente di tipo terapeutico"[3].

Il malato di mente non è più considerato un soggetto irrecuperabile da confinare in un apposito ambiente, ma "un individuo particolarmente bisognoso di vivere insieme alle persone normali, assistito da personale sanitario che, non libero da ogni compito di vigilanza, è tenuto ad apprestare un’assistenza adeguata allo stato di infermità la cui gravità va valutata caso per caso"[4].

I servizi psichiatrici territoriali, di cui allo stato della normativa si è più volte lamentato uno scarso coordinamento con gli istituti dell’Amministrazione penitenziaria[5], possono essere chiamati ad occuparsi di soggetti affetti da patologie mentali sia prima, che durante e dopo l’applicazione nei loro confronti di un’eventuale misura di sicurezza manicomiale.

Spesso, infatti, l’interessato presenta precedenti psichiatrici per cui già era noto ai servizi psichiatrici del territorio, prima che la malattia si estrinsecasse nella commissione di un fatto di reato: potrebbe essersi sottoposto volontariamente a trattamenti terapeutici ovvero essere stato oggetto di un T.S.O. in forma ambulatoriale presso il competente CSM ovvero in forma di degenza ospedaliera nel SPDC, secondo i principi posti dalle leggi 180 e 833 del 1978. In queste ipotesi la previa conoscenza dei trascorsi psichiatrici del soggetto (patologia diagnosticata, terapie effettuate, stadio di avanzamento, compensazione o remissione della malattia, etc.) può essere molto utile ai fini della valutazione della pericolosità sociale.

Di ciò è testimonianza anche l’importanza di regola attribuita a tali dati negli elaborati peritali in sede di analisi dei dati anamnestici. Per tale motivo nel procedimento di sorveglianza, ove una tale documentazione esista e non sia prodotta dalle parti, dovrà opportunamente essere acquisita dal giudice.

In genere il progetto di trattamento che viene stabilito dall’équipe degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari tende a svolgersi in tempi lunghi, tanto da avere la possibilità di coinvolgere oltre ai familiari del malato anche i servizi territoriali di residenza di questo; questi ultimi infatti saranno chiamati a prendersi carico del malato anche dopo la revoca della misura di sicurezza e spesso l’efficienza di tali servizi condiziona non poco le decisioni della Magistratura di Sorveglianza.

Durante la fase dell’esecuzione i servizi psichiatrici territoriali possono essere chiamati a collaborare nel trattamento dei soggetti sottoposti a misure di sicurezza manicomiali, soprattutto in forma di sostegno e assistenza da parte dei CSM agli internati in licenza o ammessi al regime di semilibertà o nei cui confronti la misura detentiva sia stata sostituita dalla libertà vigilata, svolgendo nei confronti di queste persone il loro compito istituzionale. Ed è opportuno che tali soggetti sperimentino queste forme di assistenza ambulatoriale prima che vengano restituiti alla società libera, in quanto così si ha occasione di verificare la loro disponibilità a collaborare ed a proseguire il trattamento terapeutico che eventualmente si renda necessario anche fuori dall’istituto, abituandosi gradatamente ad una forma di supporto ed assistenza ambulatoriale, in modo che una volta revocata la misura il soggetto non si senta abbandonato a se stesso.

E’ovvio che i risultati di questa sperimentazione costituiscono un importante elemento di valutazione in sede di accertamento della pericolosità sociale[6].

Dopo l’esecuzione della misura i servizi psichiatrici del territorio saranno chiamati a svolgere le loro funzioni istituzionali nei confronti del soggetto che continui ad aver bisogno di assistenza e cura. Il magistrato di sorveglianza, ai fini della revoca della misura, deve valutare anche "il livello di organizzazione ed efficienza di questi servizi territoriali"[7], in quanto si verifica spesso l’ipotesi di soggetti per i quali sembra possa ritenersi cessata la pericolosità a patto che non vengano abbandonati a se stessi e proseguano la terapia che si è dimostrata idonea ad una compensazione o remissione della malattia. Ne deriva che, ove i servizi psichiatrici territoriali, non dispongano di strutture giudicate idonee a garantire l’assistenza di cui il malato ha bisogno, non potrà pervenirsi ad una prognosi di non pericolosità.

A questo proposito è stato sollevato anche un altro problema: dato il ristretto numero e la dislocazione sul territorio nazionale degli istituti in cui si eseguono le misure manicomiali, i servizi territoriali con i quali si potrà sperimentare il rapporto di assistenza e cura a carattere ambulatoriale, spesso non sono gli stessi del luogo in cui l’internato è destinato al reinserimento una volta restituito alla libertà.

Di notevole interesse risulta uno studio svolto da Ugo Fornari e Rossana Rosso in cui si analizzano le perizie relative a otto soggetti autori di fatti di reato, prosciolti per infermità di mente, nei confronti dei quali il giudizio prognostico sulla pericolosità sociale viene risolto in senso favorevole proprio grazie alla constatazione dell’idoneità e sufficienza delle terapie apprestate dai servizi psichiatrici territoriali [8]. Si tratta di una casistica formata da due donne e sei uomini, imputati di gravi reati contro la persona, talvolta seguiti da tentativi di suicidio, tutti con precedenti di natura psicopatologica per i quali sono stati ricoverati presso i SPDC ovvero seguiti ambulatorialmente presso il CSM.

Si legge in una di tali perizie: "persistono la struttura di base di tipo ossessivo-compulsivo, un certo rallentamento ideativo … non esistono allo stato disturbi patologici psichici tali da far ritenere la persona periziata persona socialmente pericolosa sotto il profilo strettamente psichiatrico.

D’altro canto essa è seguita assiduamente dal servizio psichiatrico, al quale si presenta spontaneamente; pratica con regolarità le terapie psicofarmacologiche che le sono state prescritte". In altra si afferma "per tutti questi motivi, si ritiene che non esistono nel periziato disturbi psicopatologici tali da renderlo persona socialmente pericolosa sotto il profilo psichiatrico. Si sottolinea però come indispensabile la continuità con il servizio psichiatrico che lo ha in cura: fondamentale e determinante per il controllo e l’evitamento delle condotte più gravi del soggetto è, infatti, l’assidua prosecuzione delle terapie psicofarmacologiche in atto".E in altra ancora che "il giovane è dichiarato non socialmente pericoloso, dal momento che è ricoverato in ambiente psichiatrico altamente idoneo e pratica assiduamente e spontaneamente tutte le terapie necessarie, compresi i colloqui psicologici di sostegno".

In altra opera successiva[9],gli stessi autori riprendono in esame questo studio precisando che quella analizzata è una casistica esigua e fortunata di soggetti per i quali è stato possibile evitare l’internamento in O.P.G. grazie all’attuazione di un piano di intervento già durante il periodo delle operazioni peritali. Per ognuna di queste persone è stata attuato tempestivamente, nell’immediatezza dell’arresto, un intervento sanitario che ha incontrato la disponibilità del magistrato a riconoscere le esigenze terapeutiche del soggetto in una fattiva collaborazione con i servizi socio-sanitari del territorio.
Si afferma infatti che "si è potuta escludere la pericolosità sociale psichiatrica anche in conseguenza del lavoro svolto dalla psichiatria civile che è esitato di volta in volta: 1) nello spegnimento o anche solo nella sensibile attenuazione della sintomatologia psicotica florida che ha determinato il passaggio all’atto; 2) nel ripristino di una buona consapevolezza della malattia; 3) nel recupero di capacità di analisi, di critica e di giudizio adeguata; 4) nella possibilità di ottenere da parte del paziente una spontanea, attendibile accettazione degli interventi terapeutici, compresi quelli farmacologici; 5) nella disponibilità degli operatori dei servizi psichiatrici o di altri specialisti, presso case di cura o nel settore privato, a prendersi effettivamente in carico tali soggetti; 6) nella soluzione di specifici problemi concorrenti nella genesi e nella dinamica dell’atto; 7) nella prospettiva di rientro in famiglia o di assegnazione a strutture comunitarie; 8) nel reperimento o nella ripresa di una attività lavorativa e di altre attività socialmente utili per una positiva reintegrazione"[10].
Sulla base di tale esperienza, gli autori citati, auspicano che de jure condendo venga valorizzata la figura del perito psichiatra, sia in fase di cognizione che di esecuzione, nella sua funzione di "mediatore tra servizi psichiatrici ed autorità giudiziaria" consistente nella possibilità di dare "indicazioni terapeutiche" la cui messa in atto dovrebbe spettare solo e sempre alla psichiatria del territorio.